《中国保险理赔服务数字化发展报告》建议： 保险理赔应更关注在线化智能化前置化

随着现代社会经济的不断发展，风险的范围和种类也在不断变化和扩张，保险客户对于更高质量的理赔也有了更强的期待，保险业理赔与服务种类也愈发多样。中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系于近日发布的《中国保险理赔服务数字化发展报告》（以下简称《报告》）显示，近几年，我国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势，理赔服务体验持续优化，保险公司理赔平均数字化率接近90%。但是，理赔服务依旧存在用户认知门槛高、理赔流程复杂、理赔标准笼统的“痛点”。

(资料图片)

理赔服务仍存三大“痛点”

保险理赔是保险公司依照合同约定，履行赔偿或给付责任的行为。根据中国经济金融研究数据库（CSMAR）中的保险理赔数据，我国保险公司赔款及给付金额在2011年至2022年整体呈现出稳步上升趋势，总赔付金额从3929.37亿元上升至15485亿元。

尽管赔付水平逐步提升，但是长期以来市场上一直充斥着“保险理赔难”的声音。

《报告》认为，究其原因，投保人方面，存在投保环节不谨慎，在未充分理解条款的情况下草率签约，导致在理赔阶段出现理赔结果和自身预期差异较大的情况；同时，由于投保人对保险公司期望过高，一旦产生理赔纠纷就会误认为保险公司蓄意不予全赔；另外，投保人还可能无意或故意不履行如实告知义务，却又不太理解如实告知义务，理赔申请被拒绝后容易产生不满情绪。

保险公司方面，当前理赔服务跟不上保险行业的快速发展，一是销售人员误导、核保不严。保险营销员多以保费收入为导向，忽略了业务质量，不完全、不完善的核保制度及核保规定则在一定程度上降低了公司的业务质量，核保人员专业素质的缺乏使得许多不符合承保要求的人员被接受，这些都为后期的理赔工作埋下了隐患。

二是理赔工作与保险业的快速发展不配套。随着保险业的快速发展，相对应的专业理赔人员较少，需要专业的理赔知识和能力才能处理复杂赔案，且理赔流程烦琐，消耗时间较长，效率有待提升。一方面，被保险人出险报案后，保险公司会根据赔付案件的复杂程度和金额，判断是否需要对案件进行调查，再进行保险审核、赔款计算、逐级审批，流程烦琐，导致理赔时间变长；另一方面，保险理赔所需提交的材料往往较为复杂，难以一次性提交完全，反复提交材料，使得理赔所需时间延长。理赔专业人员少及理赔流程繁杂共同导致保险公司理赔负担较重，以及理赔工作的不到位和理赔的不及时。

三是大多保险公司应赔尽赔，但仍存在惜赔现象。一方面，大多数保险公司已经严格执行应赔尽赔，但保险公司每年会遇到10%至30%的保险欺诈，使得保险公司不得不慎重对待保险理赔；另一方面，仍然存在少数保险公司为了追求利润而只能拖赔、少赔、拒赔，竭力挤压被保险人的赔款，造成“理赔难”。

行业及外部环境方面，应该让投保用户对不同险种的理赔有合理预期。首先，《报告》认为，相关制度需要更加健全。理赔涉及很多机构、部门，它们没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，在一定程度上增加了理赔过程中调查取证的难度。理赔材料提供缺乏规范性法律要求，导致开具证明材料的部门办事效率低下，一些机构甚至利用自己的专业地位为被保险人理赔提供虚假证明，既损害了保险公司的利润，也损害了保险市场的持续发展，同时拖延了理赔调查取证的时间，一定程度上增加了理赔的难度。

其次，社会上“投保容易理赔难”的舆论致使消费者一遇到保险理赔纠纷就认为是保险公司的责任，没有用正确的态度面对理赔。正所谓“好事不出门，坏事传千里”，当投保人体验不好时，可能会将自己的经历告诉更多人，而在传播过程中人们极少去深究背后的具体原因，只是积极传播着“保险理赔难”这样一个看似深得人心的结论，由此便在社会上形成了“投保容易理赔难”的舆论氛围。

最后，用户侧不同险种缺乏理赔标准。目前，保险行业的理赔服务指标比较笼统，应该要有针对各险种的理赔服务标准，建立用户合理的理赔预期。例如，赔付金额的理赔时效和理赔复杂度完全不同，不少保险公司虽然有“日赔”“秒赔”服务，但多是小额赔付的门诊险。而重疾险这类大额险种的赔付周期往往需要两周以上。一些极致的理赔时效容易提高用户预期，当用户真实理赔时，时效达不到预期，容易造成了理赔难、理赔慢的印象。

理赔在线化有广阔市场潜力

保险理赔是保险基本职能实现的集中体现，理赔是否顺畅与客户体验息息相关，实现更高质量的理赔始终是保险机构对于客户的正向回应。在保险行业日益转向以客户为中心的今天，不断挖掘并解决客户理赔“痛点”，是提高机构和产品竞争力的重要一环。

《报告》显示，理赔中客户面临的“痛点”主要是对理赔规则掌握困难和理赔过程不便。一方面，客户对于理赔的范围以及要求不明确。这主要是因为保险条款涉及专业知识，理解保险条款对于很多客户而言具有一定的门槛，这需要用便于客户理解的方式向用户解释保险条款，特别是与保险责任相关的条款。另一方面，客户觉得理赔过程不方便、不透明。这源于许多保险机构理赔服务融合度不高，“前端销售”与“后端服务”存在着“管卖不管赔”的问题。

在保险产品的全链路中，用户只有到了理赔环节，才能真正感知到保险的价值。理赔是保险产品效用落地的最重要环节，也是用户最在意的服务环节。

能理赔、理赔快，让用户安心、放心已成为行业共识。《报告》认为，在线化、智能化、前置化将成为保险理赔发展趋势。保险的服务品质在很大程度上影响保险行业的整体声誉和高质量发展水平，用户线上上传资料就可以得到理赔结果反馈，符合当下快节奏生活和高效率办公等场景需求，可以为用户带来高质量的理赔服务体验。

根据《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》的预测，保险行业整体理赔线上化率水平在2025年和2030年分别达到85%和95%，2025年保险行业线上理赔规模将达到1.75万亿元，2030年保险行业的线上理赔规模将超过3.15万亿元。理赔在线化将成为主流，具有广阔的市场潜力和发展前景。当前，使用数字化技术的在线理赔服务已在平台及保险公司中开始普及，用户在线办理的各种理赔手续也变得更加容易。

理赔模式从传统到数字化

随着互联网、大数据、人工智能等技术的兴起，保险理赔的生态产生了较大变化，数字化手段融入保险理赔工作中，助力保险理赔效率得到很大提升，用户体验得到升级。

根据《2023年中国互联网保险理赔服务创新报告》，28家人身险或健康险公司2022年理赔年报公布了理赔线上化率，平均线上理赔比例接近90%，其中18家保险公司的线上化率超过90%，最高达99.91%。大部分公司借助自有App、第三方平台，让线上理赔服务变得更便捷和高效。

无疑，科技赋能保险，智能化、数字化是保险行业的发展趋势。根据艾瑞咨询的核算，2019年保险IT解决方案市场规模达78.5亿元，同比增长18.8%，并预测2024年保险IT解决方案市场规模有望达到207.9亿元，保险行业数字化需求旺盛，增长显著。

基于此，《报告》建议，第一，随着保险行业整体提质增效，保险机构需要更新发展思路，运用人工智能、大数据、区块链等新兴技术，打造便捷化、人性化的理赔服务，让科技多操心、用户多省心，提升保险行业的服务质量。第二，保险行业可以加深与政府和医疗行业的合作，深入推动医疗票据电子化，使得材料提交和审核更为便捷，推动理赔服务提质增效，全面实现无纸化理赔。预计在2030年无纸化理赔有望实现规模化。第三，大数据的应用离不开大算力、大模型的支撑，在理赔大数据不断积累和运用的同时，要注重开发适配于保险行业理赔的算法和模型。第四，保险机构在发展数字化理赔的同时，要运用多方安全计算平台等技术为数据资产的流转、存储提供可信环境，并在数据共享与算法应用中消除风险担忧，助力数字化理赔平稳落地。

与此同时，《报告》还认为，相关监管机构应当密切关注保险理赔发展新趋势，加强对数字化理赔的引导和监督工作。首先，要鼓励支持相关保险机构和科技企业发展保险科技，促进新兴科技运用于保险理赔，不断提升理赔效率，提升理赔体验。其次，要加强对于科技运用的监督管理工作，通过制定行业标准划定科技运用的边界，防范和化解科技运用中的金融风险，并推动保护用户隐私，促进保险理赔数字化、智能化有序进行。最后，在保险科技助力理赔数字化转型的背景下，行业需要更加关注用户的理赔体验，探索用户可感知的理赔服务质量标准，根据不同险种形成可量化、可定性的指标，真正保护用户的理赔权益。

未来的理赔应该是广义范畴的理赔，不仅仅是风险发生之后的赔付，还包括给用户提供一些适配的理赔服务。目前，行业都在尝试各种理赔服务，如就医绿通、购药服务、理赔垫付服务等。为了解决用户理赔过程中因去错就诊医院、理赔材料有误造成的无法理赔等问题，一些保险机构开始“跳出”以往的理赔流程，从就诊这样的初始阶段就为用户排忧解难，解决各种理赔路上的“拦路虎”。

《报告》建议，保险机构可以进一步推动理赔的便捷化，适配数字化、线上化理赔；推动理赔流程的透明化，通过对材料的初筛，更精确地预估理赔时效，并通过消息提醒的方式向客户实时汇报理赔进度。

关键词：